ตัวชี้วัดที่ 17

อัตราความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน

หน่วยวัด / เกณฑ์

ไม่น้อยกว่าร้อยละ 65

วัตถุประสงค์ของตัวชี้วัด

1. เพื่อกระตุ้นให้เกิดระบบการบันทึกเวชระเบียนอย่างสมบูรณ์ ตามมาตรฐาน
2. เพื่อให้หน่วยบริการมีข้อมูลใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน

นิยาม / คำอธิบาย

เวชระเบียน ( Medical Record)  หมายถึง  เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวม เรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การรักษา ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการบันทึกค่าจากเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาล ตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้และเอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย รวมทั้งเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบอิเลคทรอนิกส์
ความสมบรูณ์ของการบันทึกเวชระเบียน  หมายถึง การบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการมีความสมบรูณ์และ เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพตาม สปสช.และ พรพ.กำหนด

การประมวลผลตัวชี้วัด
(สูตรคำนวณ)

                            ผลรวมคะแนนความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนที่ตรวจได้ของหน่วยบริการ   
                      x 100    
                                     ผลรวมคะแนนเต็มความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการ

เกณฑ์ในการให้คะแนน

ระดับ

1

2

3

4

5

ร้อยละผลงาน

 < 45

55 - 65

 65 - 75

 75 - 85

> 85

แหล่งข้อมูล

1. ข้อมูลจาก STATEMENT รายเดือนของหน่วยบริการ
2. เวชระเบียนผู้ป่วยของหน่วยบริการ
3. ผลการทบทวนเวชระเบียน (MRA) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

วิธีจัดเจ็บข้อมูล

1. สุ่มตัวอย่างเวชระเบียนผู้ป่วยในของโรงพยาบาลจำนวน ร้อยละ 1 ของจำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาใน โรงพยาบาล  ให้ครอบคลุมอย่างน้อย 4 สาขา คือสูติกรรม  ศัลยกรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม
2. ตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จากแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Medical Record Audit Form IPD ) ของสปสช.
3. บันทึกและวิเคราะห์ผลจากการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนใน รูปอิเลคโทรนิกส์ตามโปรแกรม MRA

ความถี่ในการจัดเก็บข้อมูล

ปีละ 2 ครั้ง

ผู้ดูแลกำกับตัวชี้วัด

น.ส.รดาณัฐ   ซอเสียง

ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติการ

ผู้จัดเก็บข้อมูลตัวชี้วัด

น.ส.รดาณัฐ   ซอเสียง

ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติการ

กลุ่มงาน Closter

นายแพทย์ฬุจิศักดิ์  วรเดชวิทยา

ตำแหน่ง : นายแพทย์ ปฏิบัติการ

จัดทำโดย

น.ส.รดาณัฐ  ซอเสียง

ลายมือชื่อ

ตรวจสอบโดย

หัวหน้ากลุ่มงาน

ลายมือชื่อ

รับรองโดย

หัวหน้ากลุ่มภารกิจ(Cluster)

ลายมือชื่อ

อนุมัติโดย

นพ.ฬุจิศักดิ์  วรเดชวิทยา

ลายมือชื่อ