1. ประเด็น |
พัฒนาคุณภาพเวชระเบียน |
2. เป้าประสงค์ |
เพื่อให้มีระบบการบริการและการบันทึกเวชระเบียนที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพ |
3. ชื่อตัวชี้วัด |
อัตราความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน (KPI1) |
4. เกณฑ์ |
ร้อยละ 65 |
5. ผลงาน |
|
5.1 รายการข้อมูล |
ผลรวมคะแนนความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนที่ตรวจได้ของหน่วยบริการ |
5.2 นิยาม |
เวชระเบียน ( Medical Record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติ ของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การรักษา ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการบันทึกค่าจากเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุข กำหนดไว้และเอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย รวมทั้งเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบอิเลคทรอนิกส์
ความสมบรูณ์ของการบันทึกเวชระเบียน หมายถึง การบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการมีความสมบรูณ์และเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพตาม สปสช.และ พรพ.กำหนด
การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
1.สุ่มตัวอย่างเวชระเบียนผู้ป่วยในของโรงพยาบาลจำนวน ร้อยละ 1 ของจำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ให้ครอบคลุมอย่างน้อย 4 สาขา คือสูติกรรม ศัลยกรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม
2.ตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จากแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Medical Record Audit Form IPD ) ของสปสช.
3.บันทึกและวิเคราะห์ผลจากการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในรูปอิเลคโทรนิกส์ตามโปรแกรม MRA ( Medical Record Audit ) |
5.3 วิธีรายงาน |
ปีละ 2ครั้ง |
5.4 แหล่งข้อมูล |
1.เวชระเบียนผู้ป่วยในของหน่วยบริการ
2.คะแนนจากการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยใน ของสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สปสช.
3. .คะแนนจากการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยใน ของทีมพัฒนาคุณภาพงานเวชระเบียน (IM)
4..โปรแกรม Medical Record Audit (MRA) |
6. ประชากรเป้าหมาย |
|
6.1 รายการข้อมูล |
ผลรวมคะแนนเต็มความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการ |
6.2 นิยาม |
ผลรวมจำนวนคะแนนเต็มของเวชระเบียน ผู้ป่วยในทั้งหมดของหน่วยบริการที่สุ่มตรวจดังกล่าวข้างต้น |
6.3 วิธีรายงาน |
ปีละ 2 ครั้ง |
6.4 แหล่งข้อมูล |
เหมือนแหล่งข้อมูลข้างต้น |
7. การประมวลผลตัวชี้วัด (สูตรการคำนวณ) |
= |
ผลรวมคะแนนความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนที่ตรวจได้ของหน่วยบริการ |
x .......(100) |
ผลรวมคะแนนเต็มความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการ |
|
8. เกณฑ์การให้คะแนน |
คะแนน |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
ร้อยละผลงาน |
45 % - 55 % |
55 % - 65 % |
65 % - 75 % |
75 % - 85 % |
> 85 % |
9. ชื่อ – สกุล ผู้รับผิดชอบ นส.รดาณัฐ ซอเสียง |
ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพ ปฎิบัติการ |
10. ชื่อ – สกุล : ผู้ดูแลตัวชี้วัด นส.รดาณัฐ ซอเสียง |
ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพ ปฎิบัติการ |
11.กลุ่มงานCluster : นายแพทย์ฬุจิศักดิ์ วรเดชวิทยา |
ตำแหน่ง : นายแพทย์ ปฎิบัติการ |