1. ประเด็น

พัฒนาระบบการจัดทำข้อมูลในการส่งเบิกค่าบริการทางการแพทย์

2. เป้าประสงค์

เพื่อให้ข้อมูลในการส่งเบิกถูกต้อง สมบูรณ์

3. ชื่อตัวชี้วัด

ส่งเบิกค่าบริการทางการแพทย์ในโปรแกรม e-Claim  สปสช.ได้ถูกต้อง ทันเวลา (KPI3)

4. เกณฑ์

ร้อยละ 70

5. ผลงาน

    5.1  รายการข้อมูล

จำนวนข้อมูลส่งเบิกค่าบริการทางการแพทย์ทั้งหมด

1. นิยาม

สปสช. หมายถึง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมถึงสำนักงานหลักประกันสุขภาพ เขตทั้ง 13 เขต
โปรแกรม e-Claim หมายถึง โปรแกรมที่ใช้สำหรับบันทึกข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการทั้งประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจาก สปสช. ตามเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
รายงานผลการตอบกลับข้อมูลเบื้องต้น : REP ( Reply) หมายถึง ข้อมูลที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ทำการตรวจสอบ และประมวลผลแล้ว และตอบกลับผลการตรวจสอบให้หน่วยบริการเพื่อดาวโหลดข้อมูลผ่านทางเว็บไซต์ http://eclaim.nhso.go.th โดยข้อมูลจะมีทั้งผ่าน A และติด C
ผ่าน A หมายถึง ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบและประมวลผลจากสปสช.และนำไปออกรายงานการรับข้อมูลรายเดือน (Statement) ให้แก่หน่วยบริการที่ส่งข้อมูล
ติด C หมายถึง  ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบและ/หรือประมวลผลจากสปสช. ซึ่งหน่วยบริการต้องดำเนินการแก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งกลับมาใหม่
ความถูกต้อง  หมายถึง ปริมาณข้อมูลผ่าน A/C
ข้อมูลที่ผ่าน A  หมายถึง ข้อมูลผู้ป่วยในบัตรประกันสุขภาพที่ผ่านการตรวจสอบและประมวลผลจากสปสช.และนำไปออกรายงานการรับข้อมูลรายเดือน (Statement) ให้แก่หน่วยบริการที่ส่งข้อมูล
ข้อมูลติด C หมายถึง ข้อมูลผู้ป่วยในบัตรประกันสุขภาพที่ไม่ผ่านการตรวจสอบและ /หรือประมวลผลจากสปสช. ซึ่งหน่วยบริการต้องดำเนินการแก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งกลับมาใหม่
วิธีคำนวณ/เกณฑ์การให้คะแนน :ร้อยละข้อมูลผ่าน A เทียบกับทั้งหมด  (ผ่าน  A)/(ผ่าน A + ติด C)* 100
                 ให้คะแนนดังนี้

                  
       
ความทันเวลา  หมายถึง ข้อมูลผู้ป่วยในบัตรประกันสุขภาพที่หน่วยบริการส่ง สปสช. เพื่อขอเบิกชดเชยช้าเกินกว่า 30  วัน หลังจากการจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge)
วิธีคำนวณ/เกณฑ์การให้คะแนน: ใช้ผลการคำนวณจาก Statement
 DUE = 0 หมายถึง ทันเวลา (หลังจำหน่าย 30 วัน) โดยนับจำนวนข้อมูลส่งทัน/ปริมาณข้อมูลที่ผ่าน A

                 ให้คะแนนดังนี้                                                    

    5.3  วิธีรายงาน

ทุกเดือน

    5.4  แหล่งข้อมูล

1. จากการรายงานการพึงรับ-พึงจ่าย  (STATEMENT )       ดูได้ที่    http://eclaim.nhso.go.th
2. รายงานผลการตอบกลับข้อมูลเบื้องต้น : REP (Reply)    ดูได้ที่    http://eclaim.nhso.go.th

6. ประชากรเป้าหมาย

   6.1  รายการข้อมูล

จำนวนข้อมูลส่งเบิกค่าบริการทางการแพทย์ ที่ตรวจสอบความถูกต้อง ทันเวลา

   6.2  นิยาม

เหมือนนิยามข้างต้น

   6.3  วิธีรายงาน

 ทุกเดือน

   6.4  แหล่งข้อมูล

1. จากการรายงานการพึงรับ-พึงจ่าย  (STATEMENT )       ดูได้ที่    http://eclaim.nhso.go.th
2. รายงานผลการตอบกลับข้อมูลเบื้องต้น : REP (Reply)    ดูได้ที่    http://eclaim.nhso.go.th

7. การประมวลผลตัวชี้วัด (สูตรการคำนวณ)

8. เกณฑ์การให้คะแนน

คะแนน

1

2

3

4

5

ร้อยละผลงาน

50

60

70

80

90

9.  ชื่อ – สกุล ผู้รับผิดชอบ         นส.รดาณัฐ  ซอเสียง

ตำแหน่ง :  พยาบาลวิชาชีพ  ปฎิบัติการ

10. ชื่อ – สกุล :   ผู้ดูแลตัวชี้วัด  นส.รดาณัฐ  ซอเสียง

ตำแหน่ง :  พยาบาลวิชาชีพ  ปฎิบัติการ

11.กลุ่มงานCluster :   นายแพทย์ฬุจิศักดิ์  วรเดชวิทยา

ตำแหน่ง :  นายแพทย์ ปฎิบัติการ