1. ประเด็น

 มาตรฐานที่ 4. การดูแลต่อเนื่อง

2. เป้าประสงค์

เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องในหหน่วยบริการปฐมภูมิ

3. ชื่อตัวชี้วัด

ร้อยละของผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

4. เกณฑ์

 ร้อยละ100

5. ผลงาน

    5.1  รายการข้อมูล

จำนวนผู้ป่วยเรื้อรังที่มารับบริการแผนกผู้ป่วยนอกได้รับการส่งต่อให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ  และได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง

    5.2  นิยาม

 ผู้ป่วยเรื้อรังที่มารับบริการในแผนกผู้ป่วยนอก คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ได้รับการคืนข้อมูลจากโรงพยาบาลตามแบบฟอร์ม  ประเมินหลังจากการคืนข้อมูลให้กับหน่วยบริการ โดยดูจาก  Visit ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มาโรงพยาบาล ด้วยอาการดังต่อไปนี้ สำหรับผู้ป่วยเบาหวานประเมินจาก ผล FBS >100
มก/ดล หรือ Post pandrail BS = 140-199 มก/ดล.หรือมากกว่า 199 มก/ดล.  ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงประเมินจาก ผล BP > 140/90 mmHg  และผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังประเมินจาก ผู้ป่วยมาด้วย AE

    5.3  วิธีรายงาน

 ทุกเดือน

    5.4  แหล่งข้อมูล

ข้อมูลการ Visit ของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จากระบบ HosXp และแฟ้มเวชระเบียนของโรงพยาบาล

6. ประชากรเป้าหมาย

   6.1  รายการข้อมูล

จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้งหมดของหน่วยบริการปฐมภูมิ

    6.2  นิยาม

จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั้งหมดของหน่วยบริการปฐมภูมิ คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

    6.3  วิธีรายงาน

   6.4  แหล่งข้อมูล

 ข้อมูลการ Visit ของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จากระบบ HosXp และแฟ้มเวชระเบียนของโรงพยาบาล

7. การประมวลผลตัวชี้วัด (สูตรการคำนวณ)

8.เกณฑ์การให้คะแนน

คะแนน

1

2

3

4

5

ร้อยละผลงาน

60

70

80

90

100

ตำแหน่ง :  พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
ตำแหน่ง :  พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ

10. ชื่อ – สกุล :   ผู้ดูแลตัวชี้วัด นางสาวภัทรพรรณ  รามศิริ

ตำแหน่ง :  พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ

กลุ่มงานCluster :   นพ.ฬุจิศักดิ์  วรเดชวิทยา

ตำแหน่ง :  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติ